Formular de înregistrare voluntari

Date personale

Nume*
Vă rugăm să completaţi
Prenume*
Vă rugăm să completaţi
Adresa*
Vă rugăm să completaţi
Localitate/Oraş*
Vă rugăm să completaţi
Judeţ*
Vă rugăm să completaţi
Sex*
Vă rugăm să completaţi
Data nașterii*
Vă rugăm să completaţi
Greutate (în kg)*
Vă rugăm să completaţi
Înălţime (în cm)*
Vă rugăm să completaţi
Fumați?*
Vă rugăm să completaţi
Telefon fix
Vă rugăm să completaţi
Telefon mobil*
Vă rugăm să completaţi
Adresa e-mail*
Vă rugăm să completaţi
Verificare e-mail*
Vă rugăm să completaţi

Aţi mai participat în studii clinice ca voluntar?

Vă rugăm relataţi în câteva cuvinte studiul în care aţi participat şi experienţa dumneavoastră, menţionând neapărat data ultimului studiu în care aţi fost recrutat.

Relataţi experienţa
Invalid Input

Date medicale

Boli cronice*
Vă rugăm să completaţi
Respiratorii*
Vă rugăm să completaţi
Cardiovasculare*
Vă rugăm să completaţi
Gastrointestinale (digestive)*
Vă rugăm să completaţi
Hepatice*
Vă rugăm să completaţi
Urogenitale*
Vă rugăm să completaţi
Reumatologice*
Vă rugăm să completaţi
Altele*
Vă rugăm să completaţi

Acord şi semnătură

Declar că sunt de acord ca datele cu caracter personal furnizate să fie utilizate în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date cu modificările şi completările ulterioare.

Prin prezenta declar pe proprie răspundere că datele sus menţionate sunt reale şi corespund situaţiei actuale. Am luat la cunostinţă faptul, că acest document a fost completat electronic şi nu necesită altă semnătură.

Semnătura (Nume şi Prenume)*
Vă rugăm să completaţi
Data de azi*
Vă rugăm să completaţi
Cod
Cod
Vă rugăm să completaţi