Önkéntes jelentkezési lap

Személyes adatok

Vezetéknév*
Kérjük, töltse ki
Keresztnév*
Kérjük, töltse ki
Cím*
Kérjük, töltse ki
Helység / Város*
Kérjük, töltse ki
Megye*
Kérjük, töltse ki
Neme*
Kérjük, töltse ki
Születési dátuma*
Kérjük, töltse ki
Súlya (kg-ban)*
Kérjük, töltse ki
Magassága (cm-ben)*
Kérjük, töltse ki
Dohányzik?*
Kérjük, töltse ki
Vezetékes telefon
Mobil telefon*
Kérjük, töltse ki
E-mail cím*
Kérjük, töltse ki
E-mail cím megerősítése*
Kérjük, töltse ki

Vett már részt klinikai vizsgálatokban önkéntesként?

Kérjük írja le néhány szóban a vizsgálatot, amelyben részt vett és a tapasztalatát, illetve feltétlenül adja meg mikor vett részt utoljára klinikai vizsgálaton.

Részvétel önkéntesként
Invalid Input

Orvosi adatok

Krónikus betegségek*
Kérjük, töltse ki
Légzőszervi*
Kérjük, töltse ki
Szív-érrendszeri*
Kérjük, töltse ki
Tápcsatornai*
Kérjük, töltse ki
Májbetegség*
Kérjük, töltse ki
Urogenitális*
Kérjük, töltse ki
Reumatológiai*
Kérjük, töltse ki
Egyéb*
Kérjük, töltse ki

Beleegyezés és aláírás

Aláírásommal saját felelősségemre nyilatkozom, hogy a fent megadott adatok valósak és a jelenlegi állapotomnak megfelelőek. Tudatában vagyok, hogy ezen dokumentum elektronikus formátumban került kitöltésre, így további aláírásra nincs szükség.

Aláírás (Vezetéknév és keresztnév)*
Dátum*
Kérjük, töltse ki
Kód
Kód
Kérjük, töltse ki